..............................
(miejscowość i data)
...........................................................
(nazwa lub imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………..........................................
(siedziba lub adres zamieszkania)
……………………………………………..
(adres e-mail)

..........................................................
(w przypadku organu numer sprawy)
                                                                                  Centrum Edukacji Nauczycieli w Łomży 
                                                                                  18-400 Łomża, Pl. Kościuszki 2

WNIOSEK
o udostępnienie danych osobowych
1.	Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych
………………………………………………………………………………………………
2.	Wskazanie przeznaczenia dla udostępnienia danych:
………………………………………………………………….
3.	Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
………………………………................................................................................................
(np. dane dotyczące pracowników)
4.	Zakres żądanych informacji:
       ………………………………………………………………………………………………
5.	Informacje umożliwiające wyszukanie danych:
………………………………................................................................................................
(np. imię i nazwisko, PESEL )
6.    Dane proszę przekazać:
  
□ na wskazany adres e-mail w formie zaszyfrowanego pliku (w przypadku wyboru tej formy, prosimy o wskazanie numeru telefonu ……………………. w celu przesłania hasła do odszyfrowania pliku)
□ na adres korespondencyjny w formie papierowego wydruku
□ na adres korespondencyjny w formie zaszyfrowanego pliku zapisanego na nośniku elektronicznym 
□ inny (jaki) …………………………………………………………………………………….
Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wskazanego w pkt. 2 wniosku.
..........................................................
      (data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)

W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119/1 z 04.05.2016 r. ze zm.) 
(dotyczy osób fizycznych składających wniosek)

                                                                                                            …………………………
                                                                                                                                                                                       (podpis)

Wypełnia pracownik CEN

Data przyjęcia wniosku        …… - …… - ……….
Dane udostępniono/odmówiono udostępnienia*
Data udostępnienia               …… - …… - ……….
Sposób przekazania              ………………………
Imię i nazwisko pracownika ……………………………………
*Niewłaściwe skreślić

                                                                                                              …………………………
                                                                                                                                                                                       (podpis)