Formularz zgłoszeniowy

Szkolenie

Termin

Imię *

Nazwisko *

Data urodzenia *

Miejsce urodzenia *

Powiat (dotyczy miejsca pracy) *

Inny powiat *

Gmina (dotyczy miejsca pracy) *

Inna gmina *

Nazwa i adres szkoły/placówki *

Inna *

Nauczany przedmiot *

Inny przedmiot *

Telefon komórkowy (Prawidłowy format 123456789)

E-mail *

Uwagi

(proszę wpisać dane do faktury w przypadku wystawienia na instytucję)

Dane do faktury *

Instytucja *

Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia zostanie przesłane na adres E-mail.
W przypadku pytań prosimy o kontakt z naszym pracownikiem

W związku z licznymi informacjami dotyczącymi niedostarczenia potwierdzenia drogą e-mail, prosimy o sprawdzenie przychodzącej poczty w folderach SPAM kont pocztowych

Wyrażam zgodę na ewentualne wysłanie faktury drogą elektroniczną na adres e-mail podany przez Państwa w zgłoszeniu *

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia na formę doskonalenia do celów szkoleniowych Centrum Edukacji Nauczycieli w Łomży, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku *

W trakcie szkolenia Centrum Edukacji Nauczycieli w Łomży zastrzega sobie prawo wykonywania zdjęć oraz utrwalania przebiegu szkolenia w formie dokumentacji fotograficznej i filmowej wystąpień i wizerunków uczestników w celu ich wykorzystania w publikacjach CEN w Łomży, na stronie www.cen.lomza.pl oraz innych serwisach prowadzonych przez Centrum Edukacji Nauczycieli w Łomży. *

Zapoznaj się z naszą Informacją o przetwarzaniu danych osobowych